Общие сведения и эпидемиология Болезни Шегрена

Болезнь Шегрена (англ. Sjögren syndrome) — хроническое системное аутоиммунное заболевание, в основе которого аутоиммунное и лимфопролиферативное поражение экзокринных желез (прежде всего слюнных и слезных). БШ относится к социально значимым хроническим аутоиммунным заболеваниям, требующим длительного наблюдения и медицинской помощи. Распространённость БШ составляет от 1 до 23 случаев на 10 000 жителей в европейских странах.¹

Клинически БШ проявляется у значительной части пациентов ксеростомией и сухим кератоконъюнктивитом (до 95% от всех случаев), тесно связанных с повышенной утомляемостью (65-70%), мышечно‑скелетной болью (до 70% случаев), депрессией.^1-3 При БШ наблюдается вовлечение мышечно-суставного аппарата (арталгии в 96%, артриты в 16,6%, миозиты до 14% случаев), лёгких (до 20%), почек (до 5-10%), нервной системы (вовлечение ЦНС у 2-5%, периферической НС 
до 5-15% от всех случаев) и кроветворных органов (до 30%). Распространенность феномена Рейно среди пациентов с БШ составляет от 16 до 35 %.^1,2

Вовлечение органов и систем

Рисунок 1. Системные проявления БШ с патогенетическими механизмами и органной локализацией.²

Осложнения БШ

Кожный васкулит рассматривается как наиболее клинически и прогностически значимое кожное осложнение при БШ с распространенностью от 10 до 30% пациентов, при этом пальпируемая пурпура выявляется у 80–90% пациентов. Очаги кожного васкулита часто ассоциируются с другими системными проявлениями заболевания, более тяжелым течением болезни, развитием лимфомы и неблагоприятным прогнозом, особенно при наличии сывороточных криоглобулинов.^3–5

Риск развития лимфомы у пациентов с БШ повышен в 10–44 раз по сравнению с общей популяцией, в 7 раз выше, чем у пациентов с СКВ и в 4 раза выше, чем у пациентов с РА.^4,5 У пациентов с БШ могут наблюдаться кожные язвы, уртикарный васкулит и кожный амилоидоз.²

Лимфопролиферативные осложнения являются одним из наиболее клинически и прогностически значимых внежелезистых проявлений БШ. Среди них доминируют В‑клеточные неходжкинские лимфомы, преимущественно MALT‑лимфомы слюнных желёз. MALT‑лимфомы составляют большинство лимфом (по стат.данным: 92 из 121 случаев; частота встречаемости 76,0%, 10-летняя общая выживаемость 79%), 2 место занимают диффузные крупноклеточные B‑клеточные лимфомы (11 из 121; частота 9,0%, выживаемость 41%) и нодальные лимфомы маргинальной зоны. (8 из 121; частота 7%; выживаемость 46%). Для MALT‑лимфом характерна преимущественно локализация в слюнных железах, ограниченное течение заболевания и нередко вовлечение костного мозга и лимфатических узлов. Несмотря на сравнительно благоприятный прогноз выживаемости, MALT‑лимфомы характеризуются высокой частотой клинических событий на протяжении всего течения заболевания.⁶

Выделяют⁷:

• Первичная болезнь Шегрена, самостоятельная нозологическая единица — аутоиммунное заболевание, представляет собой сложный иммунопатологический процесс, в основе которого лежит взаимодействие эпителиальных, дендритных, T‑ и B‑клеточных элементов с выраженной ИФН‑зависимой активацией и нарушением механизмов иммунологической толерантности.
• Болезнь Шегрена в сочетании с другими АИЗ, чаще с СКВ, РА, системной склеродермией.

Код по МКБ 10: M35.0 — Сухой синдром [Шегрена].⁸

*Диагностика БШ проводится в соответствии с классификационными критериями ACR/EULAR 2016, рекомендуемыми EULAR 2019–2020, с использованием балльной системы и диагностическим порогом ≥ 4 баллов.

Обязательные исследования

Anti‑La/SSB — дополнительный серологический маркер, не учитываемый в балльных критериях ACR/EULAR.

Биопсия малых слюнных желез⁹ — золотой стандарт в серо-негативных случаях согласно рекомендациям EULAR 2019-2020, прогностический маркер лимфом, оценка системного риска.

Критерии:

Оценка системного поражения врачом — ESSDAI — EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index.¹⁰

Оценка проводится по 12 органным доменам, включая кожу, лёгкие, почки, ЦНС, ПНС, сосудистую и гематологическую системы и определяет:

Пациент-ориентированная оценка — ESSPRI — EULAR Sjögren's Syndrome Patient Reported Index.¹¹

Прогноз и факторы риска БШ

Ретроспективный анализ² 11 372 пациентов с первичной болезнью Шегрена из 27 стран: 93,5% — женщины, 78,4% — лица европеоидной расы, средний возраст на момент постановки диагноза — 51,1 года, с целью оценки смертности и причин смерти по данным регистра Big Data Sjögren.

За время наблюдения 8,6 года ± 7,12 зарегистрировано 876 летальных исходов — 7,7 %.

Однофакторный анализ прогностических факторов общей смертности выявил 8 ассоциированных переменных:

Многофакторная модель, скорректированная с учётом указанных переменных и эпидемиологических характеристик, показала, что:

Из 640 летальных исходов, 14 % непосредственно обусловлены системными проявлениями БШ.

Однофакторный анализ факторов, ассоциированных со смертью, связанной с БШ, выявил 5 ассоциированных переменных:

В многофакторной модели с учетом конкурирующих рисков, скорректированной по этим показателям и эпидемиологическим характеристикам, независимыми предикторами смерти, связанной с БШ, оказались:

Маршрутизация пациентов с БШ: